豈能以此辨寒熱?

摘自鐘定波《醫緣舊金山》

如 何 辨 別 表 證 的 風 寒 與 風 熱 ? 中 醫 內 科 學 教 材 有 雲:“發熱重,惡寒輕,此為風熱;惡寒重,發熱輕, 此為風寒。”以發熱與惡寒的孰輕孰重來辨別表證的風 寒與風熱,首見於“文化大革命”時期出版的《新編中 醫學概要》。這一說法,在以後的數十年間被各種中醫 教材廣泛引用。風寒與風熱的辨證是中醫的基礎知識, 這一概念若不澄清,必定影響中醫的臨床效果。

所 謂 表 證 , 乃 是 指 疾 病 初 起 , 病 邪 在 表 , 病 位 較 淺 , 病 情 較 輕 。 《 傷 寒 論 》 謂 之 太 陽 病 , 溫 病 學 中 謂 之 病 在 上 焦 , 邪 犯 肺 衛 。 太 陽 病 包 括 傷 寒 與 中 風 , 為 風寒所引起。溫病始犯肺衛,為風熱(風溫)所致。

《傷寒論》曰:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而 惡 寒 。 ” 又 曰 : “ 太 陽 病 , 發 熱 汗 出 惡 風 , 脈 緩 者 名 為 中 風 …… 太 陽 病 , 或 已 發 熱 或 未 發 熱 , 必 惡 寒 , 體 痛 , 嘔 逆 , 脈 陰 陽 俱 緊 者 , 名 曰 傷 寒 。 ” 此 太 陽 病 所 指 中 風 、 傷 寒 , 乃 屬 風 寒 表 證 。 風 寒 在 表 有 惡 寒 ( 或 惡 風 ) , 有 發 熱 ( 或 未 發 熱 ) 。 條 文 以 不 必 需 的 形 式 來 描 述 發 熱 , 可 知 仲 景 沒 有 把 發 熱 當 作 主 要 癥 狀 來 辨 證 , 也 沒 有 把 發 熱 與 惡 寒 作 輕 重 比 較 , 只 強 調 太 陽 病 必 具 備 惡 寒 一 癥 。 而 發 熱 一 癥 對 外 感 風 寒 並 無 特 異 的 診 斷 意 義 。 所 以 然 者 , 發 熱 乃 寒 邪 閉 表 、 邪 正 交 爭 的 一 種 積 極 的 抗 病 的 表 現 , 由 於 人 體 體 質 的 強 弱 以 及邪 氣 的 盛 衰 不 同 , 寒 邪 犯 表 之 後 , 可 以 不 發 熱 , 或 延 後 發 熱 , 微 熱 或 高 熱 都 可 能 出 現 。 譬 如 , 體 質 虛 弱 , 無 力 抗 邪 , 而 邪 氣 又 不 淩 厲 的 情 況 下 , 外 感 風 寒 常 常 是 以 惡 寒 項 強 、 體 痛 脈 浮 的 體 征 出 現 , 而 發 熱 一 癥 , 可 以 始 終 不 見 。 但 若 體 質 壯 實 , 邪 氣 強 悍 , 則 寒 邪 犯 表 , 邪 正 交 爭 激 烈 , 可 以 引 起 惡 寒 體 痛 而 高 熱 , 其 發 熱 的 癥 狀 常 明 顯 地 重 於 惡 寒 。 若 以 惡 寒 、 發 熱 的 孰 輕 孰重來分辨寒熱,其辨證的結果常是錯誤的。

再 者 , 在 疾 病 的 發 展 進 程 中 , 外 感 風 寒 表 證 也 會 出 現 惡 寒 發 熱 、 熱 多 寒 少 的 癥 狀 。 如 《 傷 寒 論 》 曰 : “ 太 陽 病 , 得 之 八 九 日 , 如 瘧 狀 , 發 熱 惡 寒 , 熱 多 寒 少 …… 宜 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 。 ” 若 按 《 新 編 中 醫 學 概 要 》 標 準 辨 證 , 此 發 熱 惡 寒 , 熱 多 寒 少 , 應 是 風 熱 表 證 。 但 實 際 上 , 此 是 外 感 風 寒 , 表 邪 不 解 , 陽 氣 怫 郁 不 伸 所 引 起 的 發 熱 。 其 發 熱 的 原 因 正 是 風 寒 閉 表 , 而 不 是 外 感 風 熱 , 故 仲 景 仍 用 袪 寒 解 表 法 , 予 辛 溫 之 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 。 因 此 , 風 寒 表 證 ( 包 括 傷 寒 、 中 風 ) 的 辨 證 要 點 應 以 脈 浮 ( 浮 緊 或 浮 緩 ) 、 頭 項 強 痛 ( 或 體痛)而惡寒(或惡風)為妥。

《 靈 樞 · 論 疾 診 尺 篇 》 曰 : “ 尺 膚 熱 甚 , 脈 盛 躁 者 , 病 溫 也 。 ” 《 傷 寒 論 · 太 陽 篇 》 曰 : “ 太 陽 病 , 發 熱 而 渴 , 不 惡 寒 者 , 為 溫 病 。 ” 因 此 , 風 熱 表 證 應 該 是 : 發 熱 , 或 尺 膚 熱 ( 身 熱 ) , 不 惡 寒 而 渴 , 脈 盛 躁 。 溫 病 學 家 吳 瑭 對 外 感 風 熱 的 解 析 更 為 詳 細 , 《 溫 病 條 辨 》 雲 : “ 太 陰 之 為 病 , 脈 不 緩 不 緊 而 動 數 , 或 兩 寸 獨 大 , 尺 膚 熱 , 頭 痛 , 微 惡 風 寒 , 身 熱 自 汗 , 口渴 或 不 渴 而 咳 , 午 後 熱 甚 者 , 名 曰 溫 病 。 ” 脈 不 緩 不 緊 , 顯 然 不 是 太 陽 傷 寒 或 中 風 之 脈 象 。 外 邪 屬 溫 屬 熱 , 邪 氣 犯 肺 衛 , 血 脈 為 之 奔 騰 , 故 脈 動 數 或 盛 躁 。 邪 犯 手 太 陰 , 則 兩 寸 脈 獨 大 而 咳 。 風 溫 為 熱 邪 , 熱 邪 傷 人 , 易 動 陰 津 , 故 口 渴 是 必 然 的 , 但 風 熱 初 起 , 邪 氣 輕 淺 , 未 動 陰 津 , 口 不 渴 是 短 暫 的 , 與 太 陽 傷 寒 的 “ 口 中 和 ” , 自 始 至 終 不 口 渴 是 不 同 的 。 太 陽 中 風 發 熱 汗 出 , 此 是 表 虛 , 營 衛 不 和 , 腠 理 自 開 所 致 , 故 發 熱 汗 出 而 不 渴 ; 風 溫 身 熱 汗 出 , 乃 熱 邪 迫 津 液 外 泄 , 故 身 熱 汗 出 而 口 渴 。 仲 景 認 為 “ 不 惡 寒 者 為 溫 病 ” , 吳 瑭 則 認 為 “ 太 陰 之 為 病 …… 微 惡 風 寒 ” 。 臨 床 所 見 , 溫 病 初 起 , 也 有 微 惡 風 寒 的 。 所 以 然 者 , 風 熱 外 襲 , 風 乃 先 行 , 故 風 熱 之 始 , 可 見 微 惡 風 寒 。 但 瞬 間 即 逝 , 熱 隨 風 至 , 惡 寒 即 罷 , 不 像 太 陽 傷 寒 中 風 , 惡 寒 貫 穿 整 個 表 證 過 程 , 必 待 表 解 , 惡 寒 方 罷 。 而 溫 病 的 惡 寒 雖 去 , 但 病 未 解 。 相 反 , 惡 寒 一 去 , 則 病 方 興 未 艾 。 因 此 , 仲 景 雲 溫 病 不 惡 寒 是 從 大 處 著 墨 , 吳 瑭 雲 溫 病 微 惡 風 寒 , 是 從 小 處 圈 點 。 兩 者 互 相 補 充 , 並 不 矛 盾 。 所 以 , 綜 上 所 述 , 風 熱 表 證 辨 證 的 要 點 應 該 是 : 發 熱 或 尺 膚 熱 ( 身 熱 ) , 不 惡 風 寒 或 初 起 微 惡 風 寒而口渴,脈浮數、動數或盛躁。

寒 邪 傷 人 可 致 發 熱 , 熱 邪 傷 人 也 可 致 發 熱 。 兩 者 發 熱 的 孰 輕 孰 重 , 不 完 全 取 決 於 病 邪 的 性 質 , 而 邪 氣 的 盛 衰 與 體 質 的 強 弱 也 是 重 要 因 素 。 若 邪 正 俱 盛 , 則 正 邪 交 爭 激 烈 , 發 熱 就 重 ; 若 邪 盛 正 衰 , 正 氣 無 力 抗 邪 , 或 邪 正 俱 虛 、 交 爭 無 力 , 發 熱 就 輕 或 不 發 熱 。 因此 , 臨 床 所 見 , 外 感 風 寒 者 , 若 邪 正 俱 盛 , 則 發 熱 必 重 ; 外 感 風 熱 者 , 若 邪 正 俱 虛 , 則 發 熱 必 輕 , 或 不 發 熱 。 所 以 , 以 發 熱 的 孰 輕 孰 重 來 區 分 外 感 風 寒 或 風 熱,是不妥當的。

C 先 生 , 4 0 歲 , 造 紙 廠 廠 長 。 高 熱 7 天 , 看 過 西 醫 , 用 抗 生 素 、 退 熱 片 未 能 退 熱 ; 轉 診 多 位 中 醫 , 皆 予 銀 翹 、 桑 菊 、 白 虎 湯 之 類 , 罔 效 。 因 入 夜 頭 痛 難 忍 , 乃 邀 余 出 診 。 病 者 高 熱 4 0 . 5 攝 氏 度 , 面 色 青 , 嘔 逆 , 頭 痛 體 痛 而 惡 寒 , 舌 質 暗 紅 , 舌 苔 薄 白 , 脈 如 轉 索 。 此 麻 黃 湯 證 也 , 乃 風 寒 閉 表 , 衛 陽 被 郁 所 致 。 處 方 : 麻 黃 1 5 克 , 桂 枝 1 5 克 , 苦 杏 仁 1 5 克 , 炙 甘 草 7 . 5 克,生姜25克,3劑,日服1劑。囑藥後若汗不出,可 再日服2劑,得汗後不可再服。此是40多年前的事,彼 時 吾 初 出 茅 廬 , 病 者 對 年 輕 醫 生 心 存 疑 慮 , 乃 曰 : 某 某 老 中 醫 用 藥 皆 2 0 余 味 , 尚 不 見 效 , 此 方 數 味 何 濟 ? 余 曰 : 用 藥 不 在 多 , 而 在 對 證 , 無 的 放 矢 , 百 發 不 中 。 吾 老 祖 宗 治 此 病 只 用 4 味 , 此 方 用 了 5 味 , 不 算 少 了。病者聽說是祖宗秘方,當晚服下1劑,翌晨微汗, 嘔逆已止,早上再服1劑,汗大出,發熱已退,頭痛體 痛 均 消 失 。 至 此 , 麻 黃 湯 本 不 可 再 服 , 但 患 者 卻 於 中 午令3劑盡,藥後大汗不止。乃告之以浮小麥、粳米煮 粥,取稀汁待冷,頻服汗止。
按:寒邪閉表,衛陽被郁則發熱。陽氣怫郁愈甚, 則發熱愈重。麻黃湯袪風散寒, 1劑取效, 2劑病已。 而諸醫作風熱治以辛涼,卻7天未退熱。是故,以發熱 與惡寒的孰輕孰重來辨別風寒或風熱是不可取的。