刘小玉：更年期相关性疾病与中医优势
女性因生理差异，许多疾病都与女性独特的衰老过程相关。随着年龄的增长，卵巢功能衰退和绝经，部分妇女会出现血管舒缩性症状、老年痴呆、骨质疏松、心血管疾病和内脏下垂和萎缩等疾病。如何及早预防和控制这些疾病的发生发展是更年期管理的重要任务。
1更年期与围绝经期综合征
更年期一词源自希腊文，是“阶梯”的意思。所以更年期通常是指妇女从生育期经围绝经期和绝经到绝经后的时间，长达20多年。以往所指的更年期综合征实际上是指妇女绝经前后所出现的症候群。所以用更年期来表达过于一般，是不太准确的词，现在多用围绝经期综合征（Perimenopausal syndrome）来代替[1]。
围绝经期是在绝经前几年开始，到最后一次月经之后的12个月，以月经周期不规律为特征。这个时期2~8年不等。围绝经期综合征是指一组症候群：月经失调、潮热盗汗、失眠、皮肤异常感、血压不稳定、情绪波动，甚至抑郁、狂躁等等，是由于生理变化、社会家庭环境影响和自身心理承受能力综合因素所致。
围绝经期的生理变化主要与卵巢的功能衰退有关。随着年龄的增长，女性卵巢卵泡的储备逐渐减少，促性腺激素因抑制素B减少而升高，卵泡募集提前而出现月经提前；卵巢对促卵泡生成素反应下降，卵泡不能按正常速度成熟和排卵，导致月经先期、月经延后、月经稀发、闭经和不规则阴道出血，生育能力下降而怀孕困难，最后绝经。所以月经失调是围绝经期的特征。
2关于更年期相关性疾病的提出
心脑血管疾病（冠心病和中风）是美国妇女死亡的首要原因。美国著名的Framingham心脏病研究表明[2-4]，绝经前女性心血管疾病患病率低于男性3倍。但随着女性年龄的增长这种优势逐渐消失，绝经后妇女60岁的时候，冠心病的风险增加2~3倍，在75~79岁年龄组，男女的患病率相当。如果更年期提前发生于35岁之前，心肌梗死的危险增加2~3倍。如果在35岁之前切除双侧卵巢，心肌梗死的危险增加7倍。由此看出，不少中老年女性疾病，如中风、冠心病等与卵巢机能下降、雌激素水平降低有关，要达到降低其发病率的目的，必须将治疗目标从大病晚期治疗为主，转变为早期干预，未病先防。
美国斯坦福大学医学院James Fries教授提出“发病率压缩”（compression of morbidity )，就是通过对疾病的早期干预，改变疾病的倾斜度，遏制疾病发展速度，推迟临床疾病的发生，把年老体弱和丧失能力的时间压缩到生命结束之前的较短的范围[5-6]。
要达到发病率压缩的目的，就要求我们从围绝经期甚至更早开始加强预防保健。每一位妇女都要经过更年期，大约2/3的妇女或多或少的受更年期的影响，在临床上，我们不能仅仅认为改善更年期的症状就达到治疗目的了，也不能因为没有更年期症状，就认为可以安然渡过更年期。我们应该紧紧抓住更年期这个提高老年生命质量的绝佳机会，在围绝经期做好预防工作，对中老年重大疾病进行预防干预，压缩患病率。因此，在这里提出“更年期相关性疾病”这一概念，目的是强调对中年女性高危人群进行健康管理的重要性。
更年期相关性疾病是指从生育年龄至绝经后数年所出现的与卵巢功能下降和衰竭相关的疾病。更年期相关疾病不仅跟生殖内分泌系统有关，而且牵涉到神经、泌尿、心血管、骨、皮肤等系统的功能失调。更年期相关性疾病包括围绝经期综合征、月经失调、不孕症、心血管疾病、骨质疏松、器官萎缩下垂等。性激素水平不稳定和下降是更年期相关性疾病发生发展的主要原因，其主要表现有以下几个方面。
围绝经期综合征
大脑是一个雌激素反应的活跃场所[7]。雌激素在大脑的活动是通过ERα受体和ERβ受体介导的。研究发现大脑有多种重要健康功能与雌激素有联系，如体温调节、认知、情绪。雌激素下降会导致潮热、盗汗等血管舒缩症状，记忆力下降、认知障碍甚至老年痴呆的发生，情绪的变化甚至引发抑郁症的产生。骨质疏松、心血管疾病、内脏下垂和萎缩的前期症状如腰痛、高血压、腹压时尿漏、性交痛、皮肤异常感觉等都属于围绝经期综合征的范围。
骨质疏松症
绝经前1~3年，雌激素开始下降，正常情况下处于平衡状态的成骨细胞与破骨细胞因破骨细胞失去抑制而失去平衡，破骨细胞形成增加，骨质丢失加快。在绝经后4~8年，腰椎里的骨髓骨丢失达20%~30％，皮质骨丢失5％~10％[8]。
盆腔内脏下垂和泌尿生殖道萎缩性变化
胶原纤维是非常重要的支持盆腔和尿道（盆底）系统的骨骼和皮肤组织的成分。雌激素的下降引起胶原纤维减少，可以引起下列症状：膀胱直接膨出，子宫脱垂，括约肌松弛引起尿失禁，膀胱刺激征和皮肤皱褶。雌激素下降引起乳房、子宫、阴道萎缩。阴道上皮萎缩引起阴道黏膜变薄、苍白和干燥，且极易产生老年性阴道炎。
心血管疾病
由于雌激素作用，正常生育年龄妇女的高密度脂蛋白比男性高10个单位。但绝经后这个优势消失，到60岁时，血液中引起动脉粥样硬化的脂质浓度明显高于男性，而使冠心病的风险率增加2倍[9-10]。除了雌激素下降这个生理因素之外，引起男性和女性动脉粥样硬化的病因和发病机制相同，包括高血压、吸烟、糖尿病和肥胖。
3中医治疗更年期相关性疾病的优势
中医对更年期相关疾病的认识
古代医籍对更年期没有单独记载，但不乏对这个时期的描述。最为经典的是《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”从字面上去理解，古人已经观察到“肾气”能促进生长发育，有一种名为“天癸”的物质可以促进性成熟，天癸的产生与肾气的盛衰密切相关。从现代角度来看，肾应包含了下丘脑-垂体-卵巢（HPO轴）、肾上腺、甲状腺、以及相关的器官、组织和细胞。而肾气是这些组织器官的功能的表现，肾藏精，以气为用，肾气盛衰直接关系到人的生长发育，生殖能力乃至衰老的全过程。
“七七”是肾气、天癸、冲脉、任脉从盛过渡到虚的过程[11]。肾精不足，卵巢储备下降而不排卵，雌激素水平下降而天癸竭，HPO轴因衰老而受体减少，反馈负反馈调节变弱，循环障碍和子宫容受性下降，所以故“形坏而无子也”。
《素问·奇病论》指出：“肾藏精，精充骨而生髓，髓聚会而为脑”，可见古人已经注意到“肾”与大脑的联系，大脑存在雌激素受体与古人的推论不谋而合[7]。肾主水，平衡身体水液代谢；肾主发，促进头发生长；肾负责纳气，协调呼吸运动；肾开窍于耳而影响听力；肾还控制二阴的开合。肾的这些功能与肾气的盛衰密切相关。而这些功能可能都与生殖内分泌轴的激素水平以及相关组织的受体有关。而这些激素水平的高低和受体的多寡，反映了“肾气”的盛衰。这也许是产生更年期相关疾病的生理基础。
肾不仅藏生殖之精，也藏五脏六腑之精微物质。更年期五脏六腑之精气由强转弱，激素水平渐次下降，受体数量减少与激素的结合能力下降，致五脏六腑功能失调，就会出现水火不济、心肾不交的心悸怔忡失眠；胆虚肝郁化火引起忧虑、抑郁和狂躁；精虚髓空的记忆力下降；肝肾阴虚的潮热盗汗、眩晕耳鸣和月经稀发；脾肾阳虚，冲任不固致崩漏；肾不主骨会导致腰痠骨软、骨质疏松；肺肾不能互相协调水的出入和敷布，致皮肤干燥、瘙痒、尿频急、遗尿等等，所有这些功能改变都可能与激素水平波动和下降，以及激素与之相对应受体的结合力下降有关，这也许是产生更年期相关性疾病的病理基础。
西医治疗的长处和盲区
我们提倡中西互补，所以要知彼知己，才能更好地为患者服务。要知道中医治疗的优势，首先要了解西医治疗的长处和盲区。更年期相关性疾病的发生与雌激素的下降密切相关。激素疗法靶向性强、方便、依从性好，是目前西医治疗潮热首选疗法。雌激素也是除美国外的其他国家治疗骨质疏松的首选药物。雌激素局部治疗可使阴道黏膜从底层细胞占优势转化为上皮细胞增加，酸碱度降低，阴道血循环增加，从而使干燥得到改善，炎症得到控制。同样道理，对邻近器官尿道炎也有改善作用。雌激素阴道给药也有改善尿失禁的作用。
但是，并非所有女性都适合激素治疗。研究表明[12-13]，在更年期开始的时候应用雌激素可以延缓老年痴呆症的发生和发展，但是对老年妇女或者已经发生老年痴呆的妇女益处不多。更年期后期抑郁症虽然与雌激素下降有关，但更年期本身不是引起忧郁症的原因，而与社会、家庭、自身心理素质有关，补充雌激素治疗仅适合轻度情绪变化的患者，但不适用于抑郁症患者[14]。激素治疗有导致血栓形成的可能，激素治疗不适合长期吸烟、有血栓历史和心血管疾病的患者。长期使用激素治疗，有导致乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的风险。
中医中药治疗更年期综合征的优势
1.中药含有植物雌激素
有多种中药含有植物雌激素（PE）。由于PE作用非常弱，而且临床上多用复方，不是单体，所以副作用少。有研究表明，PE不会增加子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌的风险。一方面，可能是因其双向调节作用使体内雌激素水平达到平衡状态[15]；另一方面，含PE的中药与其他药配伍，降低其致癌风险。所以含PE的中药是很好的补充雌激素的替代品。
在临床上我们经常遇到一些用雌激素治疗围绝经期综合征效果不好的患者，如潮热失眠、记忆力下降、腰痛、尿失禁、阴道干涩和高血压等，但给予中药补肾填精治疗以后效果明显。有的患者不愿意再用激素治疗，坚持中医治疗疗效也非常显著。对血瘀倾向的患者加上活血化瘀中药，既可以预防血栓形成，又有增效作用，中医治疗往往事半功倍。究其原因可能是中医中药通过改善细胞营养和调节雌激素受体，使得细胞对激素的反应性增强，使植物的雌激素成分发挥更大的作用。
2.中药可促排卵、育卵助孕
中医中药既有促排卵又有育卵助孕作用。肾虚是月经失调之根本[16]，补肾中药可以补充激素、促排卵、调周期，进行多靶点调节。中药药理研究表明有些补肾药有雌激素样和雄激素样作用[15,17-18]，使卵巢LH/HCG受体数目增加，卵巢LH/HCG受体特异结合力明显提高[18]，所以能提高卵巢轴的敏感性以恢复排卵，来治疗更年期无排卵性月经失调和不孕症。并且可以促进子宫内膜修复，以治疗因子宫内膜修复不良导致的月经过多。但补肾疗法必须在辨证的基础上应用，只有阴平阳秘，效果才会显著。我曾治疗多例濒临绝经的不孕症患者，FSH增高到40~90 mIU/mL之间，或AMH低于0.16 ng/mL，或/和闭经数月或月经稀发，最后都顺利妊娠，生出健康婴儿。
中药能够改善高雄激素、高胰岛素抵抗的状态以达到促排卵的作用，如补肾活血化痰药物的综合运用。补肾阳药淫羊藿、仙茅等有雄激素样作用，可能是通过竞争雄激素受体而达到降低高雄激素血症的环境，解除了雄激素对卵泡发育的抑制而使卵泡得以发育成熟和排卵，使因排卵障碍引起功能性子宫出血和不孕的患者的状况得到改善。改变高雄状态同时也可以改善高雌激素状态，可以推测这对预防子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌有一定作用，应用于生育年龄妇女可以起到预防糖尿病和心血管疾病的作用。
3.中药的增效作用
植物虽然不是单体，作用非常弱，但可能通过配伍的共同作用，放大主药的作用及其疗效。如菟丝子的促排卵和雌激素样作用，可能是通过借助养阴药的抗氧化、清除自由基和改善细胞营养以影响靶细胞及其旁分泌、自分泌、胞分泌来放大其疗效，使有微弱雌激素作用的补肾阳药达到西药单体的效果。如我在临床上用补肾法治疗数十例潮热盗汗患者，疗效显著。明·张景岳所说的：“善补阳者，必以阴中求阳”也可借用来解析这种增效作用。部分骨质疏松、尿失禁和阴道干涩也得到控制。
又如活血药，可以改善全身和局部血循环乃至微循环，使药物易达病所并得到充分的利用。所以也有增效的作用。我在临床上治疗慢性病的药量非常轻，是同行的1/2甚至1/4，仍然疗效显著，一部分原因可能与我喜用活血药有关。
4.中药副作用少
西药是化学物质，靶向作用明显，副作用大。如雌激素治疗，与激素有关的肿瘤都是禁忌症。心血管疾病和有血栓历史的患者也是禁用雌激素治疗。而中药是复合物，植物雌激素与哺乳动物的雌激素受体的结合能力很低。所以激素样作用弱，副作用少。有些药没有很明显的针对性，甚至找不到它的靶向作用或作用点，如当归，但数十年的临床经验告诉我它有促卵泡发育，从而间接影响雌激素的作用，对促排卵和改善更年期综合征有显著的效果。推测可能是影响细胞代谢而起作用。
中药的副作用可以通过配伍来抵消。如人参、北黄芪和补阳药会引起免疫亢进，活血化瘀会引起月经过多等。但我们可以通过配伍来降低彼此的副作用。比如，预防雌激素所致的小腿深部静脉血栓形成、脑梗死等，应加上活血药来降低补肾药有可能产生的副作用。
5.中医多靶点治疗作用
中医多靶点治疗是中医整体观的一部分。中医治疗更年期疾病主要有补虚（五脏六腑）、疏肝、活血、清热等治则。通过补虚，营养、修复全身（五脏六腑）细胞和促进细胞再生，延缓衰老，纠正病理状态；通过活血化瘀改善血液的浓、黏、聚状态以防血栓和改善局部营养；清热、疏肝以及凉血等可调整免疫亢进以保护卵巢功能和中枢神经系统，如围绝经期不孕的治疗，必须多靶点调节才能有奇效。最近来自于波士顿儿童医院的Beth Stevens团队在《Science》期刊发表对阿尔兹海默症的新认识，认为痴呆症初期，大脑中正常突触会被接收到错误信号的免疫细胞“蚕食”，从而神经信息被迫阻断，认知能力开始衰退。临床实践表明，中药治疗可以改善或提高围绝经期妇女的记忆力，不少研究报道[19]，肯定中药及其复方有防治老年痴呆症的作用，可能是通过多成分、多靶点、多途径的综合疗法，改善大脑的内环境以达到保护神经突触的作用，相信中医药通过调节”免疫－神经－内分泌网络系统”可以达到预防更年期相关疾病的目的。
标本兼治也是多靶点治疗的具体体现。如潮热汗出经常与无排卵月经失调同时出现，根据辨证用补肾养阴之方法既可以治疗潮热汗出以治标，又可以促排卵以治本，使怀孕成为可能。而西医只是单纯治标，缺什么补什么，如治疗功能性子宫出血用孕激素，或雌激素和孕激素序贯疗法，或调整月经周期用避孕药，无论哪一种方法，患者都难以怀孕。
6.个体化治疗
个体化治疗是中医疗法的另一个重要特色，具体表现在“同病异治”方面：不同体质对疾病的反应不一样，表现的症状就不一样。虽然西医诊断一样，中医治疗却不一样。因为中医治疗是调理体质为主，尤其是慢性病，是通过调整患者的内部环境，重建平衡来达到治病目的。如更年期综合征的潮热盗汗的治疗，有阴虚体质和阳虚体质的不同，治疗的时候只有有的放矢，才能彰显疗效。
同一疾病不同发展阶段，生理病理改变不一样，患者的表现也有轻重缓急的区别。如更年期精神神经症状，如果仅是轻度的情绪变化，单纯的肝气郁结，疏肝理气足以，但严重的情绪变化构成抑郁症和狂躁时，既有肝郁胆虚又有肝郁化火，胆虚、肝郁、肝火三者同时存在，治疗就要三者兼顾。只要辨证用药正确，常常效如桴鼓。选药如完成一幅残缺的拼图，只要选对插片，对接正确，才能完美完成图画。所以治疗时要药以对证、对人，疗效才会卓著。这是个体化治疗的优势，体现中医同病异治的理念。
同时，中医也讲究“异病同治”。异病同治的理由是不同的病有相同的病理变化。异病同治是中医治疗的精髓，为特定人群的防治建立了理论依据。古人通过大量的临床实践，透过现象看本质，虽然当时条件限制，不能明确病理变化，但建立一个与现代医学完全不同的框架和系统来研究治疗患者，经过千百年重复实践，总结出行之有效的治法并日趋成熟。认识到相同症状的背后有一样的本质，无论什么病，证候相同，治疗也就可以一致。这在更年期相关疾病里表现得淋漓尽致。如更年期综合征、月经失调、不孕症、骨质疏松甚至尿失禁、老年性阴道炎，只要辨证一致，理法方药也是完全可以一致。
7.治疗方法多样
将针刺和中药结合应用治疗更年期相关疾病，常常起到事半功倍的效果。针刺可以明显改善潮热症状[20]，另有研究表明，针灸治疗围绝经期综合征可能是通过调整神经-内分泌-免疫网络、调节自由机代谢、脂代谢、骨代谢等起作用[21-22]。
4结 语