豈能以此辨寒熱？——摘自鐘定波《醫緣舊金山》

摘自鐘定波《醫緣舊金山》

如 何 辨 別 表 證 的 風 寒 與 風 熱 ？ 中 醫 內 科 學 教 材 有 雲：“發熱重，惡寒輕，此為風熱；惡寒重，發熱輕， 此為風寒。”以發熱與惡寒的孰輕孰重來辨別表證的風 寒與風熱，首見於“文化大革命”時期出版的《新編中 醫學概要》。這一說法，在以後的數十年間被各種中醫 教材廣泛引用。風寒與風熱的辨證是中醫的基礎知識， 這一概念若不澄清，必定影響中醫的臨床效果。

所 謂 表 證 ， 乃 是 指 疾 病 初 起 ， 病 邪 在 表 ， 病 位 較 淺 ， 病 情 較 輕 。 《 傷 寒 論 》 謂 之 太 陽 病 ， 溫 病 學 中 謂 之 病 在 上 焦 ， 邪 犯 肺 衛 。 太 陽 病 包 括 傷 寒 與 中 風 ， 為 風寒所引起。溫病始犯肺衛，為風熱（風溫）所致。

《傷寒論》曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而 惡 寒 。 ” 又 曰 ： “ 太 陽 病 ， 發 熱 汗 出 惡 風 ， 脈 緩 者 名 為 中 風 …… 太 陽 病 ， 或 已 發 熱 或 未 發 熱 ， 必 惡 寒 ， 體 痛 ， 嘔 逆 ， 脈 陰 陽 俱 緊 者 ， 名 曰 傷 寒 。 ” 此 太 陽 病 所 指 中 風 、 傷 寒 ， 乃 屬 風 寒 表 證 。 風 寒 在 表 有 惡 寒 （ 或 惡 風 ） ， 有 發 熱 （ 或 未 發 熱 ） 。 條 文 以 不 必 需 的 形 式 來 描 述 發 熱 ， 可 知 仲 景 沒 有 把 發 熱 當 作 主 要 癥 狀 來 辨 證 ， 也 沒 有 把 發 熱 與 惡 寒 作 輕 重 比 較 ， 只 強 調 太 陽 病 必 具 備 惡 寒 一 癥 。 而 發 熱 一 癥 對 外 感 風 寒 並 無 特 異 的 診 斷 意 義 。 所 以 然 者 ， 發 熱 乃 寒 邪 閉 表 、 邪 正 交 爭 的 一 種 積 極 的 抗 病 的 表 現 ， 由 於 人 體 體 質 的 強 弱 以 及邪 氣 的 盛 衰 不 同 ， 寒 邪 犯 表 之 後 ， 可 以 不 發 熱 ， 或 延 後 發 熱 ， 微 熱 或 高 熱 都 可 能 出 現 。 譬 如 ， 體 質 虛 弱 ， 無 力 抗 邪 ， 而 邪 氣 又 不 淩 厲 的 情 況 下 ， 外 感 風 寒 常 常 是 以 惡 寒 項 強 、 體 痛 脈 浮 的 體 征 出 現 ， 而 發 熱 一 癥 ， 可 以 始 終 不 見 。 但 若 體 質 壯 實 ， 邪 氣 強 悍 ， 則 寒 邪 犯 表 ， 邪 正 交 爭 激 烈 ， 可 以 引 起 惡 寒 體 痛 而 高 熱 ， 其 發 熱 的 癥 狀 常 明 顯 地 重 於 惡 寒 。 若 以 惡 寒 、 發 熱 的 孰 輕 孰重來分辨寒熱，其辨證的結果常是錯誤的。

再 者 ， 在 疾 病 的 發 展 進 程 中 ， 外 感 風 寒 表 證 也 會 出 現 惡 寒 發 熱 、 熱 多 寒 少 的 癥 狀 。 如 《 傷 寒 論 》 曰 ： “ 太 陽 病 ， 得 之 八 九 日 ， 如 瘧 狀 ， 發 熱 惡 寒 ， 熱 多 寒 少 …… 宜 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 。 ” 若 按 《 新 編 中 醫 學 概 要 》 標 準 辨 證 ， 此 發 熱 惡 寒 ， 熱 多 寒 少 ， 應 是 風 熱 表 證 。 但 實 際 上 ， 此 是 外 感 風 寒 ， 表 邪 不 解 ， 陽 氣 怫 郁 不 伸 所 引 起 的 發 熱 。 其 發 熱 的 原 因 正 是 風 寒 閉 表 ， 而 不 是 外 感 風 熱 ， 故 仲 景 仍 用 袪 寒 解 表 法 ， 予 辛 溫 之 桂 枝 麻 黃 各 半 湯 。 因 此 ， 風 寒 表 證 （ 包 括 傷 寒 、 中 風 ） 的 辨 證 要 點 應 以 脈 浮 （ 浮 緊 或 浮 緩 ） 、 頭 項 強 痛 （ 或 體痛）而惡寒（或惡風）為妥。

《 靈 樞 · 論 疾 診 尺 篇 》 曰 ： “ 尺 膚 熱 甚 ， 脈 盛 躁 者 ， 病 溫 也 。 ” 《 傷 寒 論 · 太 陽 篇 》 曰 ： “ 太 陽 病 ， 發 熱 而 渴 ， 不 惡 寒 者 ， 為 溫 病 。 ” 因 此 ， 風 熱 表 證 應 該 是 ： 發 熱 ， 或 尺 膚 熱 （ 身 熱 ） ， 不 惡 寒 而 渴 ， 脈 盛 躁 。 溫 病 學 家 吳 瑭 對 外 感 風 熱 的 解 析 更 為 詳 細 ， 《 溫 病 條 辨 》 雲 ： “ 太 陰 之 為 病 ， 脈 不 緩 不 緊 而 動 數 ， 或 兩 寸 獨 大 ， 尺 膚 熱 ， 頭 痛 ， 微 惡 風 寒 ， 身 熱 自 汗 ， 口渴 或 不 渴 而 咳 ， 午 後 熱 甚 者 ， 名 曰 溫 病 。 ” 脈 不 緩 不 緊 ， 顯 然 不 是 太 陽 傷 寒 或 中 風 之 脈 象 。 外 邪 屬 溫 屬 熱 ， 邪 氣 犯 肺 衛 ， 血 脈 為 之 奔 騰 ， 故 脈 動 數 或 盛 躁 。 邪 犯 手 太 陰 ， 則 兩 寸 脈 獨 大 而 咳 。 風 溫 為 熱 邪 ， 熱 邪 傷 人 ， 易 動 陰 津 ， 故 口 渴 是 必 然 的 ， 但 風 熱 初 起 ， 邪 氣 輕 淺 ， 未 動 陰 津 ， 口 不 渴 是 短 暫 的 ， 與 太 陽 傷 寒 的 “ 口 中 和 ” ， 自 始 至 終 不 口 渴 是 不 同 的 。 太 陽 中 風 發 熱 汗 出 ， 此 是 表 虛 ， 營 衛 不 和 ， 腠 理 自 開 所 致 ， 故 發 熱 汗 出 而 不 渴 ； 風 溫 身 熱 汗 出 ， 乃 熱 邪 迫 津 液 外 泄 ， 故 身 熱 汗 出 而 口 渴 。 仲 景 認 為 “ 不 惡 寒 者 為 溫 病 ” ， 吳 瑭 則 認 為 “ 太 陰 之 為 病 …… 微 惡 風 寒 ” 。 臨 床 所 見 ， 溫 病 初 起 ， 也 有 微 惡 風 寒 的 。 所 以 然 者 ， 風 熱 外 襲 ， 風 乃 先 行 ， 故 風 熱 之 始 ， 可 見 微 惡 風 寒 。 但 瞬 間 即 逝 ， 熱 隨 風 至 ， 惡 寒 即 罷 ， 不 像 太 陽 傷 寒 中 風 ， 惡 寒 貫 穿 整 個 表 證 過 程 ， 必 待 表 解 ， 惡 寒 方 罷 。 而 溫 病 的 惡 寒 雖 去 ， 但 病 未 解 。 相 反 ， 惡 寒 一 去 ， 則 病 方 興 未 艾 。 因 此 ， 仲 景 雲 溫 病 不 惡 寒 是 從 大 處 著 墨 ， 吳 瑭 雲 溫 病 微 惡 風 寒 ， 是 從 小 處 圈 點 。 兩 者 互 相 補 充 ， 並 不 矛 盾 。 所 以 ， 綜 上 所 述 ， 風 熱 表 證 辨 證 的 要 點 應 該 是 ： 發 熱 或 尺 膚 熱 （ 身 熱 ） ， 不 惡 風 寒 或 初 起 微 惡 風 寒而口渴，脈浮數、動數或盛躁。

寒 邪 傷 人 可 致 發 熱 ， 熱 邪 傷 人 也 可 致 發 熱 。 兩 者 發 熱 的 孰 輕 孰 重 ， 不 完 全 取 決 於 病 邪 的 性 質 ， 而 邪 氣 的 盛 衰 與 體 質 的 強 弱 也 是 重 要 因 素 。 若 邪 正 俱 盛 ， 則 正 邪 交 爭 激 烈 ， 發 熱 就 重 ； 若 邪 盛 正 衰 ， 正 氣 無 力 抗 邪 ， 或 邪 正 俱 虛 、 交 爭 無 力 ， 發 熱 就 輕 或 不 發 熱 。 因此 ， 臨 床 所 見 ， 外 感 風 寒 者 ， 若 邪 正 俱 盛 ， 則 發 熱 必 重 ； 外 感 風 熱 者 ， 若 邪 正 俱 虛 ， 則 發 熱 必 輕 ， 或 不 發 熱 。 所 以 ， 以 發 熱 的 孰 輕 孰 重 來 區 分 外 感 風 寒 或 風 熱，是不妥當的。

C 先 生 ， 4 0 歲 ， 造 紙 廠 廠 長 。 高 熱 7 天 ， 看 過 西 醫 ， 用 抗 生 素 、 退 熱 片 未 能 退 熱 ； 轉 診 多 位 中 醫 ， 皆 予 銀 翹 、 桑 菊 、 白 虎 湯 之 類 ， 罔 效 。 因 入 夜 頭 痛 難 忍 ， 乃 邀 余 出 診 。 病 者 高 熱 4 0 . 5 攝 氏 度 ， 面 色 青 ， 嘔 逆 ， 頭 痛 體 痛 而 惡 寒 ， 舌 質 暗 紅 ， 舌 苔 薄 白 ， 脈 如 轉 索 。 此 麻 黃 湯 證 也 ， 乃 風 寒 閉 表 ， 衛 陽 被 郁 所 致 。 處 方 ： 麻 黃 1 5 克 ， 桂 枝 1 5 克 ， 苦 杏 仁 1 5 克 ， 炙 甘 草 7 . 5 克，生姜25克，3劑，日服1劑。囑藥後若汗不出，可 再日服2劑，得汗後不可再服。此是40多年前的事，彼 時 吾 初 出 茅 廬 ， 病 者 對 年 輕 醫 生 心 存 疑 慮 ， 乃 曰 ： 某 某 老 中 醫 用 藥 皆 2 0 余 味 ， 尚 不 見 效 ， 此 方 數 味 何 濟 ？ 余 曰 ： 用 藥 不 在 多 ， 而 在 對 證 ， 無 的 放 矢 ， 百 發 不 中 。 吾 老 祖 宗 治 此 病 只 用 4 味 ， 此 方 用 了 5 味 ， 不 算 少 了。病者聽說是祖宗秘方，當晚服下1劑，翌晨微汗， 嘔逆已止，早上再服1劑，汗大出，發熱已退，頭痛體 痛 均 消 失 。 至 此 ， 麻 黃 湯 本 不 可 再 服 ， 但 患 者 卻 於 中 午令3劑盡，藥後大汗不止。乃告之以浮小麥、粳米煮 粥，取稀汁待冷，頻服汗止。
按：寒邪閉表，衛陽被郁則發熱。陽氣怫郁愈甚， 則發熱愈重。麻黃湯袪風散寒， 1劑取效， 2劑病已。 而諸醫作風熱治以辛涼，卻7天未退熱。是故，以發熱 與惡寒的孰輕孰重來辨別風寒或風熱是不可取的。