踝关节韧带损伤的诊断与中医治疗

郭建安

踝关节韧带损伤的发病率在韧带损伤中占首位。但在临床工作中，常在X线照片检查排除了骨折的诊断后，易认为是一般踝关节扭伤，而忽略了本已存在的外侧副韧带撕裂伤以及暂时性踝关节脱位的存在，从而治疗不当，遗留踝关节不稳，以致时常发生踝关节扭伤，久而继发粘连性踝关节囊炎、创伤性骨关节炎，产生疼痛、踝关节功能受限等，影响工作与生活。

一、踝关节解剖生理

胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，胫骨下端后缘也稍向下突出，称为后踝。腓骨下端的突出部分称为外踝。外踝比内踝窄，但较长，其尖端在内踝尖端下0.6 cm ，且位于内踝后约1 cm 。

踝关节属滑车关节，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。屈伸60-70度。背伸约20度， 跖屈40-50度。

踝关节的内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。

正常踝关节正位片可见：1、踝关节间隙平行，间距相等；2、踝关节的Shenton线光滑无阶梯状。3、距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝（腓骨肌腱所在处），也连续成一弧线。

二、踝关节韧带损伤

踝关节韧带急性损伤以外侧副韧带损伤最常见。因外侧韧带较为薄弱，外踝比内踝长，距骨的前宽后窄，踝关节跖屈时距骨最窄的部分位于踝穴内，致使骨性稳定性降低，且司踝关节内翻的肌肉力量大于外翻肌肉力量，上述解剖及生理因素决定了踝关节容易在跖屈内翻位发生扭伤，因而外侧韧带的受损最为常见。三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5％，通常和其它损伤同时存在，因篇幅所限，在此略去。

踝关节旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂；如果损伤暴力持续，跟腓韧带随后断裂；距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。由于韧带实际是关节囊的增厚部分，又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部，所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时，关节腔与腓骨肌腱鞘相通，按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起，此点对韧带完全断裂具有诊断意义。

踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛，严重时有瘀斑，伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。根据韧带断裂程度不同，可将损伤分为3度，I度损伤是指韧带拉伤，关节无不稳定；II度损伤是指韧带部分断裂，轻度不稳定；III度损伤为韧带完全断裂同时合并明显的不稳定。体征有①压痛：压痛点主要在踝关节外侧，即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。②足旋后试验：重复损伤动作，将足被动旋后，外侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验：目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。④内翻应力试验：阳性说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。

三、中医治疗的基本程序

首先应明确诊断，主要是排除骨折和韧带完全断裂。如果外踝有骨折，肿胀在初期就非常明显，在外踝触诊时可骨嚓感，应建议拍X光片，明确骨折脱位诊断（特别要注意踝关节扭伤所致的第五跖骨基底部骨折）。若前抽屉试验阳性，说明外侧副韧带完全断裂，宜行手术治疗。

若只是踝关节韧带I度、II度损伤，可取养老、阳池等穴位，在针刺这些穴位时，可让患者做小幅主动的背伸跖屈活动，以观察疼痛的减轻程度。许多病例都有大幅减轻疼痛的效果。

对肿胀严重的病例，可试行拔伸牵引捋顺的手法，纠正踝关节暂时的微小错位，使迂曲的筋脉柔顺，而加速肿胀的消退。亦可同时用三棱针点刺局部拔罐放血，以减轻血肿过大而继发粘连性踝关节囊炎。同时应用外敷中药包扎，在发挥活血化瘀理气止痛的同时也对踝关节起到了固定制动的作用。

伤后要避免负重和限制活动1-2周。制动可控制肿胀和炎症、减轻疼痛，最大限度的减少出血。制动和有效的加压包扎是加快消肿止痛的基本条件。固定使踝部结构维持稳定，支持和维护撕裂的韧带，使踝关节充分休息，从而给韧带的修复创造一个稳定良好的环境。

最容易犯的错误有2个，一是认为踝关节扭伤是软组织损伤，不需制动；二是在急性期采用热敷和按摩等错误的处理方法。